Krankenkasse muss Kosten für lebensrettende Außenseitertherapie übernehmen

Patient kämpfte um Kostenübernahme einer neuen Therapie

Ein Patient litt an einem seltenen epitheloiden Sarkom der Bauchdecke. Dabei handelt es sich um eine besonders schwere Krebserkrankung, die regelmäßig lebensbedrohlich verläuft und häufig tödlich endet. Nach den vorliegenden ärztlichen Einschätzungen standen für den Betroffenen keine allgemein anerkannten Behandlungsmöglichkeiten mehr zur Verfügung, die dem aktuellen medizinischen Standard entsprachen.

Die gesetzliche Krankenkasse lehnte dennoch die Versorgung mit einer Kombination aus Pembrolizumab und Tazemetostat ab. Beide Arzneimittel waren für die konkrete Erkrankung nicht als Standardtherapie zugelassen. Der Patient entschied sich deshalb, die Behandlung zunächst auf eigene Kosten durchführen zu lassen.

Anschließend verlangte er die Erstattung der entstandenen Kosten sowie die weitere Finanzierung der Therapie durch die Krankenkasse. Die zentrale Frage des Verfahrens lautete, unter welchen Voraussetzungen gesetzlich Versicherte Anspruch auf die Kostenübernahme einer sogenannten Off-Label-Therapie haben. Darunter versteht man den Einsatz eines Arzneimittels außerhalb seines zugelassenen Anwendungsbereichs.

Gericht erkennt besondere Ausnahmesituation an

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg gab dem Patienten Recht. Nach Auffassung des Gerichts durfte die Krankenkasse die Kostenübernahme in diesem besonderen Fall nicht verweigern.

Grundsätzlich gilt im System der gesetzlichen Krankenversicherung, dass nur solche Behandlungen erstattungsfähig sind, deren Nutzen ausreichend belegt ist und die den anerkannten medizinischen Standards entsprechen. Für Arzneimittel außerhalb ihrer Zulassung gelten dabei besonders strenge Anforderungen.

Bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen dürfen diese Anforderungen jedoch nicht unverhältnismäßig hoch angesetzt werden. Entscheidend ist nach der Rechtsprechung, dass keine anerkannte Standardtherapie mehr zur Verfügung steht und zumindest eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Diese Voraussetzungen sah das Gericht als erfüllt an. Die von der Krankenkasse genannten Alternativen seien im konkreten Fall nicht ausreichend gewesen. Teilweise entsprachen sie nicht mehr den medizinischen Leitlinien, teilweise waren sie nicht auf Heilung ausgerichtet oder wegen erheblicher Nebenwirkungen für den Patienten nicht zumutbar.

Zwar gab es für die eingesetzte Kombinationstherapie keine gesicherte Standardzulassung für die Erkrankung. Allerdings lagen verschiedene Hinweise auf einen möglichen Nutzen vor. Dazu gehörten ärztliche Bewertungen, Erkenntnisse eines Tumorboards, medizinisch-wissenschaftliche Überlegungen, Fallberichte sowie erste Studienergebnisse.

Fazit: Bedeutung für Sie bei Streit mit der Krankenkasse

Die Entscheidung zeigt, dass die Krankenkasse nicht jede innovative oder noch nicht vollständig etablierte Behandlung automatisch ablehnen darf. Gerade bei lebensbedrohlichen Erkrankungen können Patienten unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf die Finanzierung einer Behandlung haben, auch wenn diese noch nicht zum medizinischen Standard gehört.

Das Urteil bedeutet allerdings keinen Freibrief für beliebige experimentelle Therapien. Weiterhin müssen nachvollziehbare medizinische Gründe für die Behandlung sprechen. Wichtig sind insbesondere eine sorgfältige ärztliche Begründung, eine umfassende Dokumentation sowie eine vertretbare Nutzen-Risiko-Abwägung.

Für Versicherte kann die Entscheidung dennoch von großer Bedeutung sein. Wer an einer schweren Erkrankung leidet und von seiner Krankenkasse eine Ablehnung erhält, sollte prüfen lassen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme möglicherweise trotzdem erfüllt sind. Insbesondere in medizinischen Ausnahmesituationen kommt es häufig auf die Umstände des Einzelfalls an.

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.11.2025, Az. L 11 KR 1058/24.