Zu spät entschieden: Krankenkasse muss Hautstraffung zahlen

Arzt, Patient & Behinderung 25. März 2019
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Stellen Sie einen Leistungsantrag bei ihrer Krankenkasse, muss diese grundsätzlich innerhalb von drei Wochen darüber entscheiden. Andernfalls gilt die Leistung als genehmigt und Ihre Krankenkasse muss zahlen.

Zwei Frauen beantragten bei ihrer Krankenkasse wegen massiver Gewichtsreduktion eine Straffung ihrer Bauchhaut (sogenannte „Abdominalplastik“). In beiden Fällen versäumte die Krankenkasse innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen über den Antrag zu entscheiden und weigerte sich, eine Hautstraffung zu genehmigen. Die beiden Frauen zogen vor Gericht, da die Straffung der Bauchhaut wegen Fristversäumnis als genehmigt gelte – sogenannte „fingierte Genehmigungen“. Sie ließen sich aber vorerst nicht auf eigene Kosten operieren. Während der Berufungsverfahren hat die Krankenkasse die fingierten Genehmigungen vorsorglich zurückgenommen.

Das Bundessozialgericht entschied, die Krankenkasse muss die Hautstraffungen zahlen. Sie hat die Anträge der Frauen nicht innerhalb der gesetzlich vorgesehenen Frist beschieden, weshalb sie als genehmigt gelten. Die Genehmigungen hätte sie nur zurücknehmen können, wenn sie rechtswidrig gewesen wären (hätte z. B. die Kasse die Frist doch eingehalten). Das war hier nicht der Fall.

Dabei ist unerheblich, dass die beiden Frauen sich nicht auf eigene Kosten operieren ließen. Denn der Gesetzgeber wollte mit der Fristenregelung alle gesetzlich Versicherten besserstellen – und zwar unabhängig davon, wie groß ihr Geldbeutel ist. Könnten die Krankenkassen Genehmigungen einfach wieder zurücknehmen, falls sich die Versicherten nicht zunächst auf eigene Kosten behandeln ließen, würden finanziell schwächer gestellte Versicherte unangemessen benachteiligt (BSG, Urteil vom 7.11.2017, Az. B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).